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四种微波治疗方式在良性前列腺增生中的应用

来源:温州建国男科医院 咨询电话:0577-56811996 Date:2017-09-18 20:15

  良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH) 是老年男性常见疾病,随年龄增加患病率增加,60 岁以上男性发病率达 70% ,70 岁左右患者约 25% 需手术治疗。
  虽然经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP) 是治疗 BPH 的公认标准,但需住院及麻醉下实施,存在术中尿外渗、出血、电解质紊乱;术后尿道狭窄、膀胱颈纤维化、尿失禁、尿路感染、附睾炎、勃起功能障碍、逆行性射精等并发症。
  20 世纪 80 年代临床引人微波治疗前列腺疾病,1985 年 Yemshalmi 等首先将经尿道微波热疗(transurethral thermotherapy,TUMT) 用于治疗高危 BPH, 取得了初步疗效。
  随着微波设备和治疗方法的不断改进,微波以创伤小、不良反应少、安全、有效、可在门诊治疗及无严重并发症等优点成为治疗 BPH 的有效方法,尤其适合高龄及合并其他系统疾病而不适合手术的 BPH 患者,还适用于部分尿潴留患者。而微波与其它治疗 BPH 的疗法联合应用时,表现出优势互补,提高疗效及减少并发症的效果。
  微波是指波长 1 - 1000 mm, 频率 0.3 - 300 GHz 的电磁波。通常医用微波频率为 433、915 和 2450 MHz。微波治疗方式有 4 种:经尿道、经直肠、经会阴或微波联合其它方法,现综述如下。
  一、TUMT 治疗 BPH
  TUMT 是微波治疗 BPH 的主要方式,是临床研究最广泛、除 TURP 和药物治疗外可供选择的有效方法。
  1、TUMT 治疗 BPH 机制
  有 2 种观点:①加热置于前列腺尿道部位的微波天线,产生 45℃以上高温,引起增生组织凝固性坏死,缩小前列腺体积;②破坏尿道周围的受体,达到降低膀胱出口梗阻,从而改善排尿困难。
  2、微波设备的改进
  TUMT 设备包括微波源、传输线、辐射器(辐射天线)和测温装置,常用的微波源为 915 MHz,个别使用 2450 MHz。初期应用时温度低,穿透浅,存在尿道粘膜损伤、疼痛等不良反应,效果不理想,随后出现了带水冷循环系统的高能 TUMT 设备,增加的水冷系统既有利于高温加热、增加穿透深度,又保护尿道内皮、预防疼痛,因此得到广泛应用。
  如今超磁材(targis) 微波治疗系统已经开发了第三代带有先进冷却系统的导管,其冷却球壁薄,膨胀后能更充分地与前列腺尿道粘膜吻合,更有利于热能传输。ProstaLund 反馈治疗系统重点以达到 30% 的细胞杀死量作为治疗标准。
  Dietsch 等将同轴偶极子天线外导体改为螺旋式结构;雒崇义等报道一种加长天线治疗Ⅲ°增生,疗效明显提高;Franck 等介绍了一种近期新开发的短天线,安全长度 3.5 cm, 用于治疗前列腺部尿道长度 2.5 cm 的增生。综上所述,改进微波设备是提高疗效的一种手段,值得深人研究。
  3、治疗方案的改进
  近年来国外研究报道的治疗方案主要是通过提高治疗温度来达到提高疗效、改善患者舒适度和缩短治疗时间的目的。治疗温度由 45 - 67 ℃提高到 75 - 80℃,时间 60 - 70 min 减为 28.5 min; 输出功率从 <50>50 W; 国内则通过延长治疗时间或增加治疗次数来提高疗效和减少不良反应。
  治疗温度 45 - 47 ℃,将单次治疗延长达 155 min 或改为 2 次。近几年 ProstaLund 反馈治疗系统以 30% 组织坏死为治疗目标值,陈世昌等认为,当温度 <60℃,时间 40 - 80 min, 细胞杀伤量 20% - 50%,输出剂量(38. 22&viewmn;8.0) W 是安全的。可见,提高温度,增加治疗次数或时间及智能化控制也是提高疗效的途径。
  4、适应证和禁忌证
  TUMT 适用于有临床症状且前列腺体积 30 - 100 ml 的 BPH 患者,但不包括高龄、尿道狭窄、尿道假体、括约肌异常、盆腔放疗后、尿潴留和神经源性膀胱、前列腺或膀胱肿瘤患者。但 Aagaard 等研究显示,TUMT 对慢性尿潴留有效。国内临床报道则包括部分尿潴留及合并其它系统疾病患者。因此尿灌留患者并非 TUMT 的绝对禁忌证。
  5、临床应用
  Mynderse 等用第三代冷却高能经尿道微波治疗导管,输出功率 >50 W、28. 5 min,共治疗 66 例 BPH,治疗后 50% 不需要导尿,38% 间歇导尿,12% 留置导尿 <11.5 d;超声检查平均前列腺体积缩小 19.0% ;39 例治疗后 1 周 MRI 检查坏死体积为 (12.9 &viewmn;8.0) %,前列腺基底部、基底到中线、中线到顶点和顶点的组织坏死率分别为 17%、51%、31% 和 1%。
  Fnmck 等报道 322 例患者术中有不适感,术后尿道狭窄 1 例,尿路感染 17.7% , 轻度血尿 3. 9%,尿潴留 23. 9%,短暂性排尿困难 32.2%,逆行射精 22.2%,勃起功能障碍 5.7% ,另一项 213 例的临床研究中尿潴留 21.1%,随访 5 年症状依然改善,尿潴留患者再治疗率为 37.8% ,无尿潲留患者复治率 28. 6%。
  20 世纪 90 年代我国关于 TUMT 的报道与国外的相比,患者局部不适感、轻度血尿等较为多见; 术中发生心绞痛 1 例; 烦 躁、恶心、呕吐、血压升高 4 例;术后尿潴留发生率 3% - 6. 3%,尿路感染 1.4% - 4. 4%、附睾炎 0.9% - 1.5%,突发膀胱颈大面积糜烂血尿 1 例;部分尿潴留患者成功拔除尿管,自行排尿。
  国内最长随访时间 3 年,临床症状改善下降。Prostalund 反馈治疗系统术后半年内出现血尿 1 例 ;1 年内死于肺心病、冠心病和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,C0PD ) 2 例,再次尿潴留行膀胱造瘘 2 例。
  6、优缺点
  高能 TUMT 的有效性、持久性与 TURP 相当,耐受性更好,且重复治疗有效,并发症及严重不良事件较 TURP 明显减少,更适合高龄及口服药物无效或不愿接受手术或不宜手术患者。但短期尿潴留多见,故常规导尿预防尿潴留,再治疗率较 TURP 偏高。
  二、经直肠微波治疗 BPH
  1、与 TUMT 的不同点
  不需要水冷循环系统;三种频率均有应用; 治疗温度 42-44 ℃,每次 60 min,每周 2 次,共 5 - 10 次;操作简单,不需粘膜麻醉和镇痛;治疗安全,无 TUMT 并发症;对局部炎症有治疗作用。多次治疗有累加和后遗效应,残余尿量减少,成为尿潴留及高手术风险或合并其他脏器疾病患者的首选方法。
  2、临床研究及应用
  尿动力学显示提高了最大尿流率,降低了逼尿肌开启压力及最大尿流率时逼尿肌压力,减少了残尿量;显微镜下显示前列腺上皮没有不可逆性损害。
  刘瑜瑚等研制的“P”型天线的家兔实验观察到:经直肠多次微波治疗后前列腺间质中的平滑肌细胞缺氧退变,胞浆内出现空泡,线粒体肿胀,急性期过后胞浆减少,核浓缩,细胞萎缩;治疗后前列腺肥大合并的炎症消退,增生的纤维组织软化,局部弹性和伸展性增加。
  该患者低能量(输出功率 6 - 8W) 每日 1 次,每次 60 min, 治疗 BPH 患者 206 例,最多连续治疗 45 次,经过 4 年半的观察,取得满意效果且无并发症。
  3、优缺点
  临床适用范围广,仅有极少数患者有肛门疼痛,严重的肛管狭窄、局部有金属异物,遍尿肌压力 <40 cmH2 0 (1 cmH2 0 = 0.098 kPa) 或巨大前列腺患者不宜使用。
  TUMT 微波位于尿道前列腺中心,能量利用充分,而经直肠 微波呈轴向分布,能量利用不充分;直肠肛管神经丰富,对热敏感,治疗温度≤44℃,短期临床研究中前列腺大小及组织超微结构没有不可逆的损害,临床疗效不如 TUMT。
  但刘瑜瑚等研究提示改变治疗频度和累计次数可以提高其临床治疗效果,制备安全、高效的微波天线及充分发挥微波效能也是提高疗效的另一种措施。
  三、经会阴微波治疗 BPH
  刘晓玲采用 50 MHz 脉冲微波,输出功率 0 - 20 W,探头治疗会阴处 30 - 40 min,每日 1 次,10 - 15 d 为 1 疗程,98 例患 者总有效率 89. 8%。而此方法距离前列腺组织远,疗效不如上述方法。
  Bartoletti 等用一种新型微小探针经会阴热消融治疗梗阻性 BPH 9 例 1 期临床研究显示:凝固性坏死区 16 - 18.1 mm, 超过了探头的横径和纵径,可接受且无严重的不良事件,无骨盆或腹部疼痛及排便异常,无血尿、生活质量和性功能的变化。可重复使用但有待进一步临床研究评估。
  四、以 TUMT 和经直肠微波为基础微波与其他方法联合治疗 BPH
  1、微波热凝与手术联合治疗
  先微波热凝,使切除的前列腺达到凝固性坏死,微血管栓塞,再手术摘除或 TURP 电切术,患者术中不需输血,术后恢复快,并发症明显减少,平均拔管时间 3-5 d, 平均最大尿流率英 15 ml/s , 提高了手术安全性,扩大了手术的适应范围印到。
  2、经尿道汽化电切术后联合 2450 MHz 直肠微波治疗
  黄遂武等报道经尿道汽化电切联合术后 2450 MHz 直肠微波治疗 290 例 BPH 患者,功率 6 - 8 W,温度 41.5 - 42.5 ℃ , 60 min,每日 1 次,治疗 1 个月,治疗后国际前列腺症状评分(International prostate symptom score,IPSS )、生存质量(quality of life,QOL) 调查问卷评分和 B 超检测剩余尿量(residual urine,RU) 值明显下降,观察组显著优于对照组。
  3、TUMT 联合膀胱灵治疗
  仝墨泽等报道 TUMT 治疗町例 BPH 患者,治疗温度 45-46 ℃,60 min,单次治疗。治疗前 3 d 开始口服膀胱灵,每次 2 g,每日 3 次,7 d 后改为每日 2 次,连服 8 周。治疗后排尿通畅 42 例,留置导尿 3 例,3 d 后拔管,排尿通畅,2 例不能排尿改行手术治疗。随访 1 - 3 个月,夜尿次数由 5 - 6 次减为 1 - 2 次,残尿量平均从 70 ml 降为 3 ml。前列腺体积变化不明显。
  4、中医药与微波联合治疗
  中医学认为,BPH 属中医的“癃闭”范畴,病位在膀胱,由脾肾亏虚、气化不利或气滞血瘀、尿道阻塞所致。因此外用中药以温补肾阳、清热利湿、活血化瘀、散结消肿、通经为基本治则;内服中药以补肝肾、健脾利湿、活血化瘀、利水消肿,使膀胱气化功能正常、尿道通畅,利小便。
  结合微波消炎,破坏前列腺局部α- 受体,缓解平滑肌痉挛,降低前列腺尿道阻力,利于药效发挥,改善排尿异常。针灸关元、三阴交、气海主穴,采用平补平泻法,结合微波治疗会阴穴,以改善膀胱顺应性,减轻症状。微波针灸仪将两者合二为一,达到补脾肾、通经络、行气活血的作用,使膀胱气化功能正常、开阖有度、以利小便。
  微波热疗与其他方法联合治疗 BPH 起到优势互补,提高效果,减少并发症,减轻膀胱出口梗阻,增加了尿动力的作用,都值得临床借鉴。
  五、结语与展望
  随着人口的老龄化,BPH 已成为世界范围内影响老年男性健康和生活质量的主要疾病。近十年来,TURP 治疗 BPH 的临床使用率在逐年下降,而微波热疗以其安全性好、不良反应少、重复治疗有效等优点成为高风险、尿潴留及不愿手术患者的选择。
  笔者认为,TUMT 治疗 BPH 时,微波天线置于前列腺尿道中心,能量利用最充分,效果最佳,而且进一步改进 TUMT 微波天线,治疗范围可包括突向膀胱的较大的增生腺体, 更好地 改善膀胱出口梗阻,有效发挥微波的潜力,是微波临床应用的发展方向。
  而优化治疗方案是微波临床应用的另一个发展思路:微波这种物理因子有其自身的特点,微波剂量学包括了刺激强 度和作用时间,剂量不同治疗效果不一样,一般大剂量抑制;多次治疗有叠加、积累和后遗效应,产生持续疗效。孙兵等研究显示增大功率、延长辐照时间都可提高微波在人体的透热 深度。
  另外 BPH 的病理生理学和病理学特点及人类尿道上皮的病理性容忍温度≤43℃也是微波治疗时必须考虑的因素,因此不能完全照搬手术或肿瘤治疗模式设定微波治疗方案,评价最终结果,否则得不到更加真实全面的结果,有待广大医务人员深人研究。
  文章摘自《中华物理医学与康复杂志》2014 年 7 月

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